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行政复议申请书（样本）
申请人姓名：_______，性别：___，出生年月：___________，身份证：___________________，工作单位：__________________，住所：____________，邮政编码：_____，电话：__________________
被申请人名称：_______________________________
行政复议请求：_________________________________
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事实和理由：___________________________________
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此致
高邑县人民政府
申请人：
年 月 日